ALD : facturation et prise en charge à 100% en pratique

ALD : facturation et prise en charge à 100% en pratique

Les patients en Affection de Longue Durée représentent une part importante de la patientèle des infirmières libérales. Comprendre le mécanisme de l'ALD est indispensable pour facturer correctement et éviter les rejets de télétransmission.

Qu'est-ce qu'une ALD ?

Une Affection de Longue Durée (ALD) est une maladie chronique grave nécessitant un traitement prolongé et coûteux. L'Assurance Maladie reconnaît 30 affections exonérantes (ALD 30) pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé, ainsi que des affections hors liste (ALD 31) et les polypathologies invalidantes (ALD 32).

Exemples d'ALD 30 courantes :

• Diabète de type 1 et 2
• Insuffisance cardiaque grave
• AVC invalidants
• Maladies psychiatriques de longue durée
• Cancers
• Sclérose en plaques

L'exonération du ticket modérateur

En dehors d'une ALD, le patient prend en charge le ticket modérateur, soit 20% du tarif de base NGAP. En ALD, cette part est remboursée à 100% par l'Assurance Maladie pour les soins en rapport avec l'ALD.

Attention : cette exonération ne s'applique qu'aux actes liés à la pathologie exonérante. Un diabétique en ALD qui consulte pour une plaie infectieuse sans lien avec son diabète sera facturé selon le régime habituel (ticket modérateur maintenu).

Comment facturer un patient ALD

La procédure de facturation varie selon le type de soins :

Actes en rapport avec l'ALD

• Cochez la case "ALD" dans votre logiciel de facturation ou sur la feuille de soins papier
• Le code exonération est "ALD" (code 41 en télétransmission)
• Le taux de remboursement passe à 100% du tarif de base

Actes hors rapport avec l'ALD

• Facturation en droit commun
• Le patient garde à sa charge le ticket modérateur (ou sa mutuelle le prend en charge)
• Utilisez le code exonération habituel

Vérification des droits via la carte Vitale

Lors de la lecture de la carte Vitale, votre logiciel affiche les droits du patient, y compris ses ALD déclarées. Il est recommandé de mettre à jour la carte Vitale à chaque renouvellement trimestriel pour disposer des informations à jour.

Si un patient vous dit être en ALD mais que sa carte Vitale n'indique rien, il peut s'agir d'un délai de mise à jour. Dans ce doute, demandez-lui son protocole de soins (document signé par le médecin traitant et la CPAM) qui précise les soins exonérés.

Feuilles de soins spécifiques

En cas de feuille de soins papier (rare mais possible), la mention "ALD" doit figurer explicitement dans la case correspondante. L'absence de cette mention entraîne un remboursement en droit commun, avec ticket modérateur maintenu.

Pour la télétransmission via la FSE (Feuille de Soins Electronique), le code exonération 41 déclenche automatiquement la prise en charge à 100%.

Cas particuliers

Maternité : les femmes enceintes bénéficient aussi d'une exonération du ticket modérateur pendant la grossesse, avec un mécanisme différent (code 13).

Accident du travail / Maladie professionnelle : prise en charge à 100% sur un circuit spécifique AT/MP, avec une feuille de soins dédiée.

Cumul ALD + mutuelle : dans le cadre d'une ALD, le remboursement à 100% couvre le tarif de base. Si vous pratiquez des dépassements d'honoraires, la mutuelle peut intervenir selon le contrat du patient.

Bien gérer les ALD dans votre facturation évite les rejets CPAM et garantit au patient un remboursement optimal. En cas de doute, votre logiciel de facturation ou votre CPAM locale peuvent vous accompagner.