Tiers payant : fonctionnement et gestion des impayés mutuelle

Tiers payant : fonctionnement et gestion des impayés mutuelle

Le tiers payant permet au patient de ne pas avancer les frais de santé lors d'une consultation ou d'un soin. En tant qu'infirmière libérale, vous êtes remboursée directement par les organismes payeurs. Pratique pour le patient, mais parfois source de complications pour le professionnel.

Tiers payant obligatoire et optionnel

Tiers payant obligatoire : Depuis 2017, le tiers payant est obligatoire pour certaines catégories de patients :

• Bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
• Femmes enceintes de plus de 6 mois
• Patients en affection longue durée (ALD) pour les soins en rapport avec leur ALD
• Victimes d'accidents du travail ou maladies professionnelles

Tiers payant optionnel : Pour tous les autres patients, vous pouvez choisir d'appliquer ou non le tiers payant. Dans la pratique, la plupart des IDEL l'appliquent systématiquement pour faciliter la relation avec leurs patients.

Assurance Maladie vs complémentaire

Le remboursement se fait en deux circuits distincts :

Part Assurance Maladie (AM) : C'est la part prise en charge par la Sécurité Sociale (généralement 60% à 80% selon les actes). Le règlement est effectué par virement par la CPAM, généralement sous 3 à 5 jours ouvrés après réception de la FSE (Feuille de Soins Électronique).

Part complémentaire (mutuelle) : C'est la part restant à la charge du patient, normalement couverte par sa mutuelle. Le tiers payant complémentaire est plus complexe car il implique de connaître l'organisme de l'assuré et ses garanties. En cas d'erreur sur les droits, la mutuelle rejette la demande.

Circuit de facturation

1. Lecture de la carte Vitale du patient
2. Création de la FSE dans votre logiciel de facturation
3. Télétransmission à la CPAM (part AM)
4. Envoi simultané ou séparé à la mutuelle (part complémentaire)
5. Réception du virement CPAM sous 3-5 jours
6. Réception du règlement mutuelle sous 5-15 jours selon l'organisme

Délais de paiement et rejets

Les rejets peuvent intervenir pour plusieurs raisons :

• Droits ouverts incorrects (mutuelle non à jour)
• Acte non couvert par le contrat de l'assuré
• Erreur de codification de l'acte
• Problème technique de transmission

En cas de rejet, vous devez identifier la cause, corriger la FSE si nécessaire, et relancer la demande. Si le problème persiste, vous pouvez demander au patient de régler directement et de se faire rembourser par sa mutuelle.

Logiciels de facturation compatibles

Plusieurs logiciels métier permettent de gérer le tiers payant complémentaire :

• Albus Santé
• Ameli Pro (pour la part AM uniquement)
• Ordospro
• Logiciel Santé Sécurité

Veillez à choisir un logiciel certifié et compatible SESAM-Vitale pour simplifier votre facturation quotidienne.